grandov.ru страница 1
скачать файл

На правах рукописи


Максимова Надежда Викторовна

Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в городе Москва

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Калашникова Марина Федоровна



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галстян Гагик Радикович

доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, г. Москва

Защита состоится «26» января 2011 г. в «14.00» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России (117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 18 » декабря 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

профессор, доктор медицинских наук Трошина Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ



Актуальность темы

Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из наиболее грозных хронических осложнений сахарного диабета, которое развивается у 4-10% больных и представляет непосредственную угрозу проведения ампутации нижней конечности, приводящей не только к существенному снижению качества жизни и инвалидизации, но и к увеличению смертности [Дедов И.И., 2003, Сунцов Ю.И., 2008, International Working Group on the Diabetic Foot, 2007].

В последние годы широко обсуждаются не только клинические аспекты профилактики и лечения СДС, но и уделяется большое внимание решению ряда социально-экономических проблем.

Основной помощью пациентам с СДС является создание специализированной мультидисциплинарной службы "Диабетическая стопа", выделение категорий риска пациентов, внедрение лечебно-диагностических стандартов и дифференцированной стратегии лечения и реабилитации, единого методологического подхода к терминологии, классификации и этапам диагностики [Гурьева И.В., 2001]. Известно, что широкое проведение профилактических мероприятий, ранняя диагностика, адекватное комплексное лечение пациентов с СДС позволяют предотвратить до 85% ампутаций [International Working Group on the Diabetic Foot, 2007].

Однако ограничения финансирования не всегда позволяют в полном объеме проводить лечение пациентов с СДС в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи. В то же время, внедрение альтернативных дорогостоящих лечебных методик, неоправданное широкое использование медикаментозных препаратов с недоказанной клинической эффективностью определяют необходимость проведения анализа расходования денежных средств.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи работы.



Цель исследования

Определить пути оптимизации тактики ведения пациентов с СДС на основании комплексного клинико-экономического анализа.



Задачи исследования

  1. Провести фармакоэкономическую оценку назначений лекарственных средств (ЛС) и объем их потребления при амбулаторном и стационарном лечении больных с СДС. Проанализировать рациональность используемой терапии с точки зрения современных стандартов ведения больных.

  2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты амбулаторного лечения пациентов с СДС, на основании клинико-экономического анализа определить сравнительную эффективность неспециализированной и специализированной медицинской помощи.

  3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты стационарного лечения пациентов с СДС. Оценить прямые затраты на стационарное лечение и провести клинико-экономический анализ эффективности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

  4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности использования двух ведущих методов разгрузки пораженной конечности: индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) по технологии Total Contact Cast и разгрузочного приспособления «полубашмак».

Научная новизна

Впервые в отечественной практике дана комплексная клинико-экономическая оценка эффективности и рациональности амбулаторного и стационарного лечения больных с CДC в условиях оказания неспециализированной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Впервые в нашей стране продемонстрирована рациональность использования ИРП по технологии Total Contact Cast в сравнении с традиционным методом разгрузки пораженной конечности («полубашмаком»).

Практическая значимость

Результаты клинико-экономического исследования позволили дать оценку объема и структуры затрат на лечение больных с CДC в условиях отечественного здравоохранения, показали эффективность использования лечебных перевязочных материалов и ИРП по технологии Total Contact Cast при лечении СДС, продемонстрировали клиническую и экономическую целесообразность дальнейшего развития амбулаторной специализированной медицинской помощи с организацией кабинетов «Диабетическая стопа» (КДС) в городе Москва и других регионах РФ.



Основные положения, выносимые на защиту диссертации

  1. В организации специализированной медицинской помощи больным с СДС требуется проведение комплексной клинико-экономической оценки эффективности различных подходов к ведению больных с СДС с учетом современных стандартов лечения, включающих необходимый перечень лечебно-диагностических манипуляций и лекарственных средств с доказанной эффективностью.

  2. Амбулаторное ведение пациентов с СДС в окружном кабинете «Диабетическая стопа» в сравнении с оказанием неспециализированной медицинской помощи в поликлинике является наиболее экономически целесообразным.

  3. Стационарное лечение больных с СДС является дорогостоящим видом оказания медицинской помощи. В структуре расходов на обследование и лечение наибольшие затраты приходятся на оплату пребывания в стационаре. Сравнительный клинико-экономический анализ результатов лечения пациентов с 1А, 2А, 1В, 2В, 3В степеней тяжести СДС подтвердил, что тактика лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи наиболее экономически целесообразна.

  4. Применение дорогостоящих препаратов пентоксифиллина и тиоктовой кислоты с недоказанной клинической эффективностью в отношении скорости заживления язвенного дефекта нецелесообразно.

  5. Оптимальным методом разгрузки пораженной конечности при лечении СДС 1А, 1В степени тяжести является использование ИРП по технологии Total Contact Cast.


Внедрение результатов в практику
Полученные данные используются в практической деятельности клиники эндокринологии ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, окружного КДС поликлиники №22 ЮЗАО г. Москва, а также в учебном процессе на кафедре эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 24 июня 2010 года. Материалы диссертации представлены на Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), 8th Scientific Meeting Diabetic Foot Study Group (Slovenia, 2009), опубликовано 3 печатные работы, в том числе в журнале, рекомендованном для публикаций ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав. Библиографический указатель содержит 143 источника, из них 40 отечественных, 103 зарубежных. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 29 рисунками.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В соответствии с поставленными задачами исследование состояло из нескольких фрагментов, характеристика которых представлена в таблице 1.


Таблица 1. Характеристика фрагментов исследования

Фрагменты исследования

Объекты и объем исследования

Вид и методы исследования

Анализ перечня использованных лекарственных и перевязочных средств при оказании специализированной амбулаторной медицинской помощи

100 медицинских карт пациентов кабинета «Диабетическая стопа» (КДС), 2003

Ретроспективный фармакоэкономический анализ

Изучение ближайших и отдаленных результатов амбулаторного лечения пациентов с СДС в условиях оказания специализированной и неспециализированной медицинской помощи, анализ перечня использованных ЛС

50 амбулаторных карт пациентов КДС, 2007
22 амбулаторные карты пациентов пяти городских поликлиник (ГП), 2007

Ретроспективный клинико-экономический анализ


Изучение ближайших и отдаленных результатов стационарного лечения пациентов с СДС в условиях оказания неспециализированной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, анализ перечня использованных ЛС

20 историй болезни пациентов госпиталя, 2007

27 историй болезни пациентов ГКБ, 2007

20 историй болезни пациентов клиники эндокринологии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, 2006-2007


Ретроспективный клинико-экономический анализ


Сравнительный анализ эффективности использования индивидуальной разгрузочной повязки по технологии Total Contact Cast и «полубашмака»

20 амбулаторных карт пациентов КДС, 2007

15 амбулаторных карт пациентов КДС, 2008



Ретроспективный клинико-экономический анализ


В исследование были включены истории болезни (медицинские карты) 254 пациентов с СД 1 и 2 типов, проходивших обследование и лечение в медицинских учреждениях города Москва с диагнозом «синдром диабетической стопы». Из них 187 пациентов прошли амбулаторное лечение и 67 пациентов - стационарное лечение.

Подбор медицинских документов проводился в 2003, 2007 и 2008 гг. методом случайной выборки.



Критерий включения в исследование:

  • наличие у пациента язвенного дефекта в рамках СДС.

Критерии исключения:

  • пациенты с язвенными дефектами, нуждавшиеся на момент обращения за медицинской помощью в проведении хирургического лечения СДС;

  • пациенты с наличием послеоперационных раневых дефектов стопы (состояния после ампутации, вскрытия флегмоны или абсцесса) в рамках СДС.

Для проведения исследования была разработана «карта пациента», включающая информацию:

  • фамилия, имя, отчество, пол, возраст, контактная информация (телефон);

  • тип и длительность СД;

  • наличие язв, остеоартропатии и ампутаций нижних конечностей в анамнезе;

  • степень тяжести СДС согласно Техасской классификации;

  • локализация язв(ы);

  • длительность амбулаторного лечения СДС от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы;

  • длительность госпитализации;

  • медицинские услуги, оказанные пациентам во время лечения (названия, кратность применения);

  • перечень лекарственных препаратов и перевязочных средств, использованных в лечении СДС (названия, дозы, кратность применения).

Анализ уровня гликированного гемоглобина и учет других поздних осложнений СД у пациентов, проходивших стационарное и амбулаторное лечение по поводу СДС, не проводился в связи с отсутствием достоверных сведений в большей части первичной медицинской документации.

Клиническая характеристика больных, вошедших в исследование, и характер язвенных поражений при СДС представлены в таблицах 2, 3 и рисунке 1.

В связи с тем, что методы лечения, его длительность и стоимость зависят от степени тяжести СДС, пациенты, вошедшие во второй, третий и четвертый фрагменты исследования были распределены с помощью Техасской классификации, характеризующей язву по глубине, наличию инфекции и ишемии. Цифрами обозначалась глубина язвы (1 - поверхностная язва, не затрагивающая сухожилие, капсулу сустава или кость; 2 - язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава; 3 - язва, дном которой является кость или сустав), буквой А – отсутствие инфекции и ишемии, В – наличие инфекции, С – наличие ишемии, D – наличие инфекции и ишемии (рис. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных




Амбулаторное лечение

Стационарное лечение

ГП

КДС

Госпиталь


ГКБ

Клиника эндокринологии

2003

2007

n=22

n=100

n=50

n=20

n=27

n=20

Возраст, годы Me [25÷75]

57

[54;59]


60

[50;76]


66

[58;74]


60

[54;65]


63

[58;77]


55

[49;66]


Пол (м/ж)

12/10

нет данных

20/30

16/4

9/18

10/10

Тип СД (1/2)

2/20

8/92

2/48

0/20

0/27

3/17

Длительность СД, годы Me [25÷75]

7

[2;14]


нет данных

14

[8;20]


11

[10;13,5]



10

[5;20]


8,5

[4;14]


Рисунок 1. Распределение пациентов, включенных в исследование в 2007 и 2008 гг., по степени тяжести СДС согласно Техасской классификации

Для клинико-экономического исследования эффективности разгрузки пораженной конечности при СДС с помощью ИРП по технологии TCC и «полубашмака» были использованы данные амбулаторных карт 35 пациентов, проходивших лечение в КДС в 2007 и 2008 гг. В первой группе, состоящей из 15 пациентов, для лечения СДС использована ИРП, во второй группе – «полубашмак». Группы состояли из пациентов, которым была диагностирована нейропатическая форма СДС - 1А, 1В ст. тяжести, и были сопоставимы по полу, возрасту, длительности СД (р>0,05) (табл.3).



Таблица 3. Характеристика пациентов, включенных в сравнительное клинико-экономическое исследование двух методов разгрузки конечности при СДС

Характеристика пациентов

ИРП ТСС

n=15

«полубашмак»

n=20

р

Степень тяжести СДС 1А/1B

9/6

12/8

p = 0,9, z = 0,02

Пол м/ж

8/7

8/12

p = 0,09, z = 2,89

Возраст, годы, Me [25÷75]

59 [58;67]

66 [57;74]

р = 0,75

Тип СД 1/2

1/14

2/18

p = 0,6, z = 0,26

Длительность СД, годы Me [25÷75]

10 [7;15]

15 [5;21]

р = 0,6

Пациентам, проходившим амбулаторное лечение в ГП и КДС и стационарное - в госпитале и ГКБ, медицинская помощь оказывалась согласно медико-экономическому стандарту, принятому в городе Москва в 1997 году. В работе КДС дополнительно использовались рекомендации Международной рабочей группы по диабетической стопе и алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным СД (IWGDF, 2005, Дедов И.И., 2006). В клинике эндокринологии пациенты получали лечение по стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2005 №735 с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе и алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи больным СД (IWGDF, 2005, Дедов И.И., 2006).

Для клинической оценки эффективности лечения СДС в различных условиях оказания медицинской помощи были выбраны общеупотребительные критерии, рекомендуемые Международной рабочей группой по диабетической стопе, отражающие эффективность лечения СДС:



  • срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы стопы (количество дней),

  • доля случаев полного заживления язв за срок 12 недель (количество пациентов).

Проведен анализ отдаленных результатов амбулаторного и стационарного лечения, в рамках которого оценены частота развития рецидивов язв в течение 1 года после заживления язвы и частота проведения ампутаций в исходе СДС.

Все виды клинико-экономического анализа осуществлялись в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27.05.2002 г.) и рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа (Воробьев П.А., 2003; Авксентьева М.В., 2005).

Расчет прямых затрат на обследование и лечение одного пациента с СДС проводился с помощью формулы:

C = C1+C2+C3…+Сn,

где С – прямые затраты на обследование и лечение, С1, С2, С3, Сn – стоимость основных статей расходов при обследовании и лечении одного пациента с СДС.

Для оценки стоимости лекарственной терапии и перевязочных средств, необходимых при амбулаторном лечении СДС использовались средние цены на 04.05.2004 и 05.07.2008 гг. по данным 40 аптек г. Москва, выбранных случайным образом на странице Интернета www.poisklekarstv.ru, а также цены со страницы Интернет-аптеки «НольТри» для пациентов с СД (www.diabet03.ru/catalog/263/).

Затраты на лекарственную терапию пациентов, проходивших лечение в стационарных условиях, оценивались исходя из цен ведущих дистрибьюторских компаний по данным информационного интернет-портала «Мобиле» (www.mobile.ru) на 05.07.2008 г. Стоимость медицинских услуг при оказании амбулаторной и стационарной видов медицинской помощи была рассчитана планово-финансовым отделом ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на 05.07.2008 г.

Фармакоэкономическая оценка рациональности расходования финансовых средств на лекарственную терапию пациентов проведена с помощью АВС-, VEN-, частотного анализов и программного обеспечения отделения клинической фармакологии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава (www.tabletka.umi.ru).

В ходе ABC–анализа все выписанные из карт пациентов ЛС ранжировались в порядке убывания затрат на три группы: «A» — наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 80% расходов, «B» — менее затратные, на которые ушло 15% расходов, «C» — наименее затратные (5% расходов). С помощью VEN–анализа ЛС были распределены на категории: «V» (от англ. vital) - жизненно важные для заживления язвы, «Е» (от англ. essential) – значимые, но которые можно заменить, «N» (от англ. non-essential) – незначимые препараты в лечении СДС, средства с сомнительной эффективностью. Анализ проводился с помощью двух общепринятых подходов – «формального» и «экспертного». «Формальный» подход подразумевал распределение ЛС на категории «V» и «N» на основании перечня жизненно необходимых и важных лекарственных средств (ЖНВЛС). В ходе «экспертной» оценки ЛС распределялись на категории «V», «E» и «N». Экспертную группу в нашем исследовании составили 5 ведущих специалистов - подиатров г. Москва, работающих в ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России, ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова и окружном КДС.

П
DC

CER = ------- ,

Ef
роведен анализ «затраты - эффективность», который позволил соотнести расходы и клиническую эффективность тактик лечения. Расчеты выполнялись по формуле:

где CER (cost-effectiveness ratio) – коэффициент «затраты-эффективность» ведения пациентов с СДС; DC (direct cost) – прямые затраты; Ef (effectiveness) – клиническая эффективность (срок заживления язвы, частота рецидивов СДС и ампутаций).



Тактика лечения, обладающая наименьшим коэффициентом «затраты-эффективность», считалась более экономически выгодной. Если наиболее эффективная тактика лечения являлась одновременно более дорогой, проводился анализ «приращения затрат», который демонстрирует, каких дополнительных

в


DC1 - DC2

CER incr = ------------- ,

Ef1 - Ef2
ложений требует достижение одной единицы эффективности при использовании более эффективного метода. Расчеты выполнялись по формуле:

где CER incremental – показатель приращения эффективности затрат, DC1, DC2– прямые затраты при использовании тактики 1 и 2, Ef2 , Ef1 – клиническая эффективность (срок заживления язвы, частота рецидивов СДС и ампутаций).



Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием статистической программы Statistica 6.0 (Statsoft, 2007) с применением методов описательной и аналитической статистики. Для оценки статистической значимости различий признаков в группах использовался критерий χ2. Результаты представлены в виде медианы (Me) и перцентилей [25÷75]. Для проведения корреляционного анализа использовался метод Спирмена, при сравнении количественных показателей в исследуемых группах непараметрический критерий Манна-Уитни (U-тест). Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ амбулаторного лечения пациентов с СДС в 2003 году в условиях оказания специализированной медицинской помощи

Фармакоэкономический анализ спектра ЛС, использованных в лечении пациентов с СДС, показал, что по частоте назначений первое место заняли антисептические средства (74% пациентов), второе - антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) (44% пациентов). На третьем месте находились препараты, улучшающие периферическое кровообращение (антиагреганты): пентоксифилин и ацетилсалициловая кислота (26% пациентов). Согласно полученным результатам АВС - и экспертного VEN - анализов типичной практики лечения больных с CДC в 2003 году 76,7% денежных средств от общих затрат на медикаментозную терапию было израсходовано на «значимые» и «незначимые» ЛС и только 23,5% расходов было потрачено на «жизненно важные» препараты (рис. 2).



Рисунок 2. Результаты АВС – и экспертного VEN – анализов

Выявлено, что наибольший удельный вес в общем объеме потребления денежных средств составили антибактериальные препараты (43% от общей стоимости ЛС) и препараты, улучшающие периферическое кровообращение (антиагреганты) (42,1%), а наиболее дорогим лекарственным препаратом был пентоксифиллин, затраты на который составили 42,8% (!) от общей суммы затрат на медикаментозное лечение 100 пациентов. Необходимо отметить, что согласно анамнестическим данным, всем пациентам с СДС пентоксифиллин был назначен врачами-хирургами поликлинического звена амбулаторной помощи еще до обращения за специализированной помощью в КДС. Возможно, что необоснованно частое назначение дорогого и неэффективного препарата, относящегося, по мнению экспертов в подиатрии к категории «N» (незначимые ЛС в лечении СДС, средства с сомнительной эффективностью), можно объяснить расхождением с перечнем ЖНВЛС, где этот же самый препарат отнесен к категории «V» (жизненно важные ЛС).

Анализ спектра использованных ЛС и долевого распределения финансовых ресурсов на медикаментозную терапию при оказании специализированной амбулаторной медицинской помощи в КДС в 2003 г. характеризовал тактику лечения пациентов как несоответствующую принятым международным и отечественным стандартам ведения больных с СДС.

Проведена сравнительная оценка стоимости перевязочных материалов, использованных специалистами КДС для местного лечения язвенного дефекта стопы в 2003 году. Показано, что лечебный перевязочный материал (атравматические повязки) применялся практически у всех пациентов (96%), одновременно стерильный перевязочный материал на основе хлопка (в качестве вторичной повязки – для фиксации лечебного перевязочного материала) использовался у 100% больных. Долевой анализ затрат показал, что стоимость лечебных повязок составила 57,5% от всех затрат на перевязочный материал, а стерильных бинтов и салфеток - 42,5% (рис. 3).



Рисунок 3. Структура затрат на перевязочный материал для лечения СДС

Таким образом, затраты на лечебный перевязочный материал лишь незначительно превышали стоимость стерильных бинтов и салфеток, что может служить существенным аргументом для более широкого использования современных перевязочных средств в лечении язв стопы у больных с СД.



Клинико-экономический анализ эффективности амбулаторного лечения пациентов с СДС в условиях оказания специализированной и первичной неспециализированной медицинской помощи

в городе Москва в 2007 году

Сравнительная оценка основных подходов к лечению пациентов с СДС в КДС в 2003 и в 2007 гг., выявила значительные различия. Так, в 2007 г. наблюдалось более рациональное расходование финансовых средств на медикаментозную терапию за счет более высокой частоты назначения ЛС из категорий «V» (жизненно важные) и «E» (значимые).

Во-вторых, лечение препаратом пентоксифиллин проводилось лишь у одного пациента с СДС 2D ст. тяжести, таким образом, затраты на это ЛС составили <1% от общих расходов на фармакотерапию в КДС в 2007 г. по сравнению с 42,8% в 2003 г.

В-третьих, при наличии инфицированной язвы стопы в 2007 году чаще проводилась терапия антибактериальными ЛС (клиндамицин, левофлоксацин и др.), имеющими ряд преимуществ по сравнению классическими препаратами пенициллинового ряда и группы фторхинолонов.

Для местного лечения более активно использовались разнообразные лечебные перевязочные средства не только из класса атравматичных (Бранолинд®, Инадин®, Атравман®), но и высокотехнологичные (Промогран®, Актисорб®, Тиелле® и др.).

Таким образом, результаты сравнительного анализа тактики медикаментозного лечения СДС в 2003 и в 2007 гг. показали, что оказание амбулаторной специализированной медицинской помощи соответствует современным стандартам и характеризует КДС как динамически развивающееся медицинское учреждение, ориентированное на оказание качественной медицинской помощи.



Оценка клинической эффективности амбулаторного лечения

пациентов с СДС

Проведено сравнение ближайших (сроки заживления язвы) и отдаленных (частота рецидивов СДС через 1 год после заживления язвы) результатов амбулаторного лечения. Выявлено, что скорость заживления неинфицированных (СДС 1А,2А ст. тяжести) и инфицированных язв стопы (СДС 1В,2В,3В ст. тяжести) у больных, прошедших амбулаторное обследование и лечение в специализированном медицинском учреждении (КДС), была значительно выше, чем у пациентов, получавших лечение у врачей-хирургов в ГП по месту жительства (Me =42 vs 243 (дни) и 93 vs 191 соответственно группам, p<0,05) (табл. 4).




Степень тяжести СДС

1А, 2А

1B, 2B, 3B

1С, 2С

1D, 2D

Специализированная медицинская помощь

M

Me [25÷75]



n=19

n=18

n=0

n=13

42 [30;81]

93 [42;138]

_

131 [79;159]

Неспециализированная медицинская помощь

n=10

n=8

n=4

n=0

243 [157;521]

191 [120;288]

417 [121;539]

_

p

<0,05

<0,05

-

-
Таблица 4. Сроки заживления язвенных дефектов при оказании амбулаторной специализированной и неспециализированной медицинской помощи (дни, Me [25÷75])

У пациентов, получавших специализированную медицинскую помощь, в течение 12 недель заживление язвы наблюдалось в 79% случаев при 1А,2А ст. тяжести СДС, в 45% - при 1B,2B,3B ст. тяжести СДС и в 31% случаев при 1D,2D,3D ст. тяжести СДС. В то же время, у всех 22 пациентов с СДС, обратившихся за помощью в неспециализированные медицинские учреждения (ГП г. Москва), независимо от степени тяжести и патогенетической формы СДС терапия язвенного дефекта продолжалась более 12 недель от момента начала лечения.

При анализе отдаленных результатов лечения отмечено, что в течение 1 года после заживления язвы 1А,2А ст. тяжести у 3 из 19 (16%) пациентов, пролеченных в условиях КДС и у 2 из 10 человек (20%) из ГП, отмечено повторное образование язвы на стопе (табл. 5). Среди пациентов с язвами 1В, 2В, 3В ст. тяжести частота рецидивов СДС была более высокая, чем у пациентов с неинфицированными язвами. Однако статистически значимых различий между группами больных, проходивших лечение в ГП и КДС не выявлено (р>0,05). У наиболее тяжелой группы пациентов - с нейроишемической формой СДС и инфицированными ранами (1D, 2D ст. тяжести) в течение 1 года после лечения в КДС рецидив возникновения язвы наблюдался у 4 больных, из них 3 пациентам в дальнейшем проведены ампутации нижних конечностей (табл. 5).

Таблица 5. Частота рецидивов СДС в течение 1 года после заживления язвы при оказании амбулаторной специализированной и неспециализированной медицинской помощи

Степень тяжести СДС

1А, 2А

1B, 2B, 3B

р

1С, 2С

1D, 2D

Специализированная медицинская помощь

язвы/ампутации (n)

n=19

n=18

p = 0,003 z =12,4



n=0

n=13

3/0

7/3

_

4/3

Неспециализированная медицинская помощь

язвы/ампутации (n)

n=10

n=8

p = 0,0 z = 16,5



n=4

n=0

2/0

4/3

3/1

_

р

p = 0,6 z = 0,3

p = 0,16 z = 2,01/

p = 0,0025 z = 9,2



_

-

-

Возможно, отсутствие значимых различий в отдаленных результатах лечения CДC при оказании амбулаторной неспециализированной и специализированной медицинской помощи связано с многофакторным патогенезом развития данного осложнения СД, а также с относительно небольшим объемом выборки пациентов из ГП. В связи с чем мы можем говорить лишь о тенденции к более частому развитию рецидивов СДС и проведению ампутации в отдаленном периоде после заживления язв у больных с более тяжелыми степенями тяжести СДС по Техасской классификации.

Исходя из результатов сравнительной оценки сроков заживления язвенных дефектов при СДС, специализированное лечение в КДС можно охарактеризовать как наиболее клинически эффективное.



Оценка прямых медицинских затрат на проведение амбулаторного обследования и лечения пациентов с СДС в условиях оказания специализированной и неспециализированной медицинской помощи

Медиана прямых затрат на оказание специализированной медицинской помощи одному пациенту с 1А, 2А ст. тяжести СДС до полного заживления язвы составила 2700,3 [2105,1; 2926,8] руб., с 1В, 2В, 3В ст. тяжести - 4268,9 [2972,0; 6832,7] руб., с 1D, 2D, 3D ст. тяжести - 8036,8 [6005,2; 8907,1] руб.

В группе пациентов с 1А,2А ст. тяжести СДС наибольшие затраты приходились на оплату консультации врача и работу медицинской сестры и составили 44,5% от общей суммы, потраченной на лечение, 35% затрат - на проведение фармакотерапии, 20,8% - на разгрузочное приспособление «полубашмак». У пациентов 2-ой и 3-ей групп по степени тяжести СДС затраты на фармакотерапию были максимальны и составляли 52% и 54% от всех затрат соответственно. Второе место по затратам составляли медицинские услуги врача и медсестры.

Тактика ведения пациентов с СДС при оказании специализированной амбулаторной медицинской помощи в КДС соответствовала стандартам, изложенным в рекомендациях Международной рабочей группы по диабетической стопе и алгоритмах оказания специализированной медицинской помощи больным СД. В лечении СДС различной степени тяжести широко применялась разгрузка пораженной конечности с помощью приспособления «полубашмак», для уточнения ст. тяжести СДС использовались инструментальные методы диагностики, позволяющие существенно повысить качество оказания медицинской помощи, наблюдалось рациональное расходование финансовых средств на фармакотерапию: допустимое количество ЛС в группах A, B, C и преобладание ЛС из категории «V» (жизненно важные) и «E» (значимые).

Медиана затрат на обследование и лечение одного пациента с СДС 1А, 2А ст. тяжести при оказании неспециализированной амбулаторной медицинской помощи врачами-хирургами в ГП составила 9924,08 [1965,49; 13614,94] руб., при 1В, 2В – 6825,44 [2655,89; 11541,65] руб., при 1C, 2C – 10 692,0 [8917,0; 12330,0] руб.

Анализ структуры затрат показал, что во всех группах пациентов основная их часть (45-53% от общих затрат) приходилась на оплату труда врачей и медицинских сестер, что, прежде всего, было обусловлено большим сроком заживления язв и высокой частотой посещений больными ГП для проведения консультаций и перевязок. Лабораторная и инструментальная диагностика ст. тяжести СДС проводилась пациентам не в полном объеме, в частности, рентгенологическое исследование костей стопы, а бактериологическое исследование отделяемого из раны в ГП не осуществлялось. В связи с этим доля затрат на проведение лабораторных и инструментальных методов обследования составила не более 2,3% от общих затрат. Также было отмечено, что при лечении больных с СДС для разгрузки пораженной конечности врачи-хирурги не назначали специальные приспособления. Во всех группах пациентов с СДС наиболее часто используемым и дешевым перевязочным материалом для местного лечения (5-7,6% от затрат на ЛС) была стерильная марлевая салфетка с мазью Левомеколь®, не входящая в перечень ЖНВЛС и малоэффективная по мнению экспертов. В фармакотерапии 18% пациентов использован препарат пентоксифиллин, у 15% - тиоктовая кислота, расходы на которые составили соответственно 4% и 15% от общих затрат на ЛС.

Согласно рекомендациям международной рабочей группы по СДС и алгоритмам лечения, принятым в РФ, фармакотерапия СДС в ГП с клинической и экономической точек зрения характеризуется как нерациональная.

При сравнительной оценке прямых медицинских затрат на лечение пациентов с СДС выявлено, что амбулаторная специализированная медицинская помощь в КДС по сравнению с неспециализированной в ГП является менее дорогостоящей. Это было обусловлено оптимальным расходованием средств на лекарственную терапию и меньшим сроком заживления язв (рис. 4).



Рисунок 4. Прямые затраты на амбулаторное обследование и лечение пациентов с СДС (в рублях на 05.07.2008 г.)


p<0,05




p<0,05





Степень тяжести СДС

В клинико-экономический анализ эффективности амбулаторного лечения пациентов с СДС 1А, 2А, 1В, 2В, 3В ст. тяжести вошло 37 больных, проходивших амбулаторное лечение в условиях оказания специализированной медицинской помощи (1-я группа) и 18 больных, прошедших амбулаторное лечение в неспециализированных медицинских учреждениях (2-я группа) г. Москва (табл. 6).



Таблица 6. Результаты клинико-экономического анализа амбулаторного лечения больных с СДС в условиях оказания специализированной (группа 1) и неспециализированной (группа 2) медицинской помощи

Степень тяжести СДС


1А, 2А

1В, 2В, 3В

группа 1 n=19

группа 2 n=10

группа 1 n=18

группа 2 n=8

Прямые медицинские затраты, Me (руб.)

2 700,30

9 924,08

4 268,91

6 825,44

Срок заживления язвы дни, Mе (дни)

42

243

93

191

Показатель эффективности

0,02

0,004

0,01

0,005

Соотношение «затраты - эффективность»

135 015

2 481 020

426 891

1 365 088

За критерий эффективности принят срок заживления язвы. Условно в числовом выражении абсолютная эффективность равняется единице, следовательно, эффективность лечения пациентов 1-й группы с СДС 1А, 2А ст. тяжести равняется 1/42=0,02, а соотношение «затраты-эффективность» составило 135 015 руб. Аналогичным образом рассчитано соотношение «затраты - эффективность» для обеих исследуемых групп (табл. 6).

Полученные коэффициенты соотношения «затраты-эффективность» лечения пациентов с СДС 1А,2А,1В,2В,3В ст. тяжести указывают, что специализированная форма оказания амбулаторной помощи по сравнению с неспециализированной более эффективна как с клинической, так и с экономической точек зрения. Это обусловлено низкой эффективностью консервативной терапии больных с СДС в ГП вследствие длительных сроков заживления язв и значительно большими прямыми затратами на лечение.



Клинико – экономический анализ эффективности стационарного лечения пациентов с СДС в условиях оказания неспециализированной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в 2007 году

В ходе исследования отмечено, что стационарное лечение проводилось пациентам с СДС независимо от степени тяжести. Так обращало на себя внимание, что больным с СДС 1А, 2А ст. тяжести, характеризующейся умеренной глубиной поражения (до сухожилия или капсулы сустава) и отсутствием в ране признаков инфицирования и ишемии, проводилось стационарное лечение в отделениях гнойной хирургии ГКБ и госпиталя (таб.7).






Степень тяжести СДС

1А, 2А

1B, 2B, 3B

1С, 2С

1D, 2D, 3D

1.

Неспециализированная медицинская помощь


n=4

n=12

n=4

n=0

17[15,5;36,5]

15,5 [10,5;22]

21,5 [17;26]

_

2.

Специализированная медицинская помощь


n=8

n=12

n=5

n=2

16 [12,5;20]

16 [12;27]

15 [15;16]

17, 38

3.

Высокотехнологичная медицинская помощь


n=3

n=11

n=0

n=6

14 [9;18]

28 [25;32]

_

23[17;29]

p

p* >0,05

p* < 0,05

p1 > 0,05

p2 > 0,05
Таблица 7. Длительность стационарного лечения пациентов с СДС при оказании различных видов медицинской помощи (Me [25÷75], дни)

p* – для групп 1,2,3; p1 – для групп 1 и 2; p2 – для групп 2 и 3.

Проведена оценка ближайших результатов стационарного лечения в различных медицинских учреждениях г. Москва. При оказании неспециализированной и высокотехнологичной медицинской помощи количество пациентов, выписанных с зажившими язвами, было больше, чем при оказании специализированной медицинской помощи. Однако частота заживления язв стопы не коррелировала с количеством койко-дней, проведенных пациентом в стационаре и прямыми медицинскими затратами на лечение (r<0,2, p>0,05).

В связи с тем, что срок пребывания пациента с СДС в стационаре ограничен медико-экономическим стандартом, для оценки эффективности стационарного лечения нами выбран критерий, характеризующий отдаленные результаты лечения (частота развития рецидива СДС в течение 1 года после заживления язвы) (табл. 8). В сравнительный анализ мы не включили пациентов с СДС с 1С,2С, и 1D,2D ст. тяжести в связи с небольшим объемом выборки. Анализ отдаленных результатов стационарного лечения пациентов с СДС, также как и при оценке исходов амбулаторной тактики ведения пациентов, не выявил достоверных различий между специализированной и высокотехнологичной медицинской помощью.



Таблица 8. Частота рецидивов СДС в течение 1 года после заживления язвы при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи n (%)


Степень тяжести СДС

1А, 2А

1В, 2В, 3В

р

Специализированная медицинская помощь

n=8

n=12

p = 0,6 z = 0,33

3(37,5)

5(42)

Высокотехнологичная медицинская помощь

n=3

n=11

p = 0,6 z = 0,4

1 (33)

3(27)

р

p = 0,7 z = 0,2

p = 0,04 z = 4,34



Также прямые затраты на стационарное обследование и лечение пациентов с СДС 1А,2А,1В,2В,3В ст. тяжести статистически значимо не различались в условиях оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (р>0,05) (рис. 5).



Рисунок 5. Прямые затраты на обследование и лечение пациентов с СДС при оказании стационарной медицинской помощи (в рублях на 05.07.2008г.)


p>0,05


p>0,05


Проведен фармакоэкономический анализ лекарственной терапии в ходе стационарного лечения пациентов с СДС. При оказании стационарной неспециализированной медицинской помощи пентоксифиллин назначался 25% больных, при оказании специализированной медицинской помощи – 22% больных, затраты на который составили 9% и 3% соответственно от общей суммы расходов на лечение. В ходе лечения в специализированном стационаре 37% пациентов проводилась инфузионная терапия тиоктовой и альфа-липоевой кислотами, суммарная стоимость которой составила 30% от общих затрат на ЛС. Фармакотерапия, проводимая в условиях высокотехнологичной медицинской помощи не включала препараты пентоксифиллина и тиоктовой кислоты. Эффекты данных препаратов направлены на патогенетические механизмы развития СДС (нейропатия, макро- и микроангиопатия), однако применение этих ЛС, согласно результатам проведенных ранее клинических исследований и по мнению экспертов, не влияет на заживление язвенных дефектов при СДС, в связи с чем они были отнесены к категории «N» (незначимые).

Проведен сравнительный клинико-экономический анализ эффективности лечения пациентов с СДС с 1А,2А и 1В,2В,3В ст. тяжести, прошедших стационарное лечение в условиях оказания специализированной медицинской помощи (1-я группа) и высокотехнологичной медицинской помощи (2-я группа).

Условно в числовом выражении абсолютная эффективность нами была принята за 100%, следовательно, эффективность лечения пациентов первой группы пациентов с СДС 1А, 2А ст. тяжести это 100-37,5/100=0,625, во второй группе с такой же ст. тяжести СДС 100-33/100=0,67. Далее рассчитано соотношение «затраты - эффективность» для двух групп (табл. 9).



Таблица 9. Результаты клинико-экономического анализа стационарного лечения больных с СДС при оказании специализированной (группа 1) и высокотехнологичной (группа 2) медицинской помощи

Степень тяжести СДС


1А, 2А

1В, 2В, 3В

группа 1 n=8

группа 2 n=3

группа 1 n=12

группа 2 n=11

Прямые медицинские затраты, Me (руб.)

37075,53

28076,36

38531,43

47611,12

Частота рецидивов СДС в течение 1 года после заживления язвы, n (%)

3(37,5)

1(33)

5(42)

3(27)

Показатель клинической эффективности

0,625

0,67

0,58

0,73

Соотношение «затраты - эффективность»

59 320,85

41 905,01

66 433,5

65 220,71

Соотношение «затраты - эффективность» во 2-й группе пациентов с СДС 1А,2А и 1В,2В,3В ст. тяжести, прошедших консервативное лечение в условиях оказания стационарной высокотехнологичной медицинской помощи меньше, чем в 1-й группе при оказании специализированной медицинской помощи.

Таким образом, тактика ведения пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи характеризуется как экономически более целесообразная.



Клинико-экономический анализ эффективности лечения СДС при использовании различных разгрузочных приспособлений пораженной конечности

При анализе эффективности лечения СДС с использованием двух методов иммобилизации, выявлено, что у пациентов, разгружавших конечность с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) по сравнению с группой больных, использовавших «полубашмак», независимо от степени тяжести СДС отмечался более короткий срок заживления язвы.



При комплексной оценке прямых затрат на лечение пациентов с СДС при использовании специальных разгрузочных приспособлений, выявлено, что применение клинически эффективного метода разгрузки пораженной конечности ИРП по технологии ТСС в лечении СДС 1А ст. тяжести требует дополнительных затрат (табл.10).

Таблица 10. Клинико-экономический анализ амбулаторного лечения СДС в КДС с использованием различных методов разгрузки пораженной конечности (в рублях на 05.07.2008 г.)

Степень тяжести СДС



p



p

Метод разгрузки

ИРП

«полубашмак»

ИРП

«полубашмак»

Количество пациентов

n=9

n=12

n=6

n=8

Стоимость лечения язвы Me [25÷75]

1752,92 [1595,24; 2047,74]

1193,2 [1078,28; 1335,63]

<0,05

2828,10 [2035,01; 4819,29]

3419,85 [2264,24; 4208,44]

>0,05

Срок заживления язвы (дни) Me [25÷75]

19 [13;28]

37,5 [29,5; 46]

<0,05

29,5 [12; 73]

93 [57,5; 145,5]

<0,05

Клиническая эффективность методов

0,05

0,03




0,03

0,01




Соотношение «затраты - эффективность»

35 058,4

39 773,3

94 270

341 985

Анализ «приращения затрат»

30,2 руб./день




Условно абсолютная эффективность принята за единицу, следовательно, эффективность лечения пациентов с СДС 1А ст. тяжести с помощью ИРП равняется 1/19=0,05, во второй группе – 1/37,5=0,03. Аналогично рассчитана эффективность для пациентов с СДС 1В ст. тяжести.

В ходе клинико - экономического анализа в группе пациентов с СДС 1А,1В ст. тяжести, использовавших ИРП, получен коэффициент «затраты - эффективность», меньший чем в сравниваемой группе, что характеризует данный метод разгрузки пораженной конечности как экономически более выгодный.

Анализ «приращения затрат» показал, что сокращение сроков заживления трофической язвы на 1 день при использовании ИРП в случае 1А ст. тяжести СДС требует дополнительных затрат равных 30,2 руб./день (табл.10).

Таким образом, сравнительный клинико - экономический анализ показал, что применение ИРП у больных с СДС 1А, 1В ст. тяжести в целом обходится дешевле, чем традиционная практика лечения с использованием разгрузочного «полубашмака». Это обусловлено прежде всего существенным сокращением сроков заживления язвы и соответственно снижением затрат на дорогостоящие направления в терапии СДС (работу медицинского персонала, антибактериальные препараты, перевязочный материал).



ВЫВОДЫ

  1. Для улучшения качества оказания медицинской помощи и оптимизации расходов в ходе реализации Национальной Федеральной программы «Сахарный диабет» в РФ, требуется проведение комплексной клинико-экономической оценки эффективности различных подходов к ведению больных с СДС с учетом современных стандартов лечения, включающих необходимый перечень лечебно-диагностических манипуляций и лекарственных средств с доказанной эффективностью.




  1. Тактика лечения больных с CДC при оказании амбулаторной специализированной медицинской помощи в окружном кабинете «Диабетическая стопа» в 2007 году соответствовала современным стандартам лечения. В то же время, оказание амбулаторной неспециализированной медицинской помощи врачами-хирургами в городских поликлиниках проводилось без учета алгоритмов, принятых в Российской Федерации.



  1. Клиническая эффективность лечения больных с СДС, оцененная по продолжительности периода заживления язвы и по доле случаев полного заживления язвы за срок 12 недель, была значительно выше при оказании амбулаторной специализированной помощи, чем в группе пациентов, получавших амбулаторную неспециализированную помощь.




  1. Стационарное лечение больных с СДС является дорогостоящим видом оказания медицинской помощи. В структуре расходов на обследование и лечение наибольшие затраты приходятся на оплату пребывания в стационаре.




  1. Сравнительный клинико-экономический анализ результатов лечения пациентов с СДС 1А, 2А, 1В, 2В, 3В степени тяжести подтвердил, что тактика стационарного лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи наиболее экономически целесообразна.




  1. Фармакоэкономическая оценка спектра лекарственных средств, использованных при амбулаторном и стационарном лечении пациентов с СДС, выявила частое и необоснованное применение препаратов с недоказанной клинической эффективностью в отношении влияния на скорость заживления язвы: пентоксифиллина, тиоктовой и альфа-липоевой кислот.




  1. Стоимость современных лечебных повязок лишь незначительно превышает расходы на стерильные бинты и салфетки (57,5% против 42,5% в структуре затрат на перевязочный материал), что является дополнительным аргументом в пользу более широкого использования современных перевязочных средств в лечении СДС.




  1. Применение индивидуальной разгрузочной повязки по технологии Total Contact Cast в лечении СДС 1А, 1В степени тяжести более экономически выгодно, чем использование разгрузочного «полубашмака». Сокращение сроков заживления язвенного дефекта 1А степени тяжести на 1 день при использовании ИРП требует дополнительных затрат равных 30,2 руб. в день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с СДС необходимо внедрение дополнительных обучающих циклов для врачей-хирургов поликлиник города Москва и своевременное направление пациентов в окружные кабинеты «Диабетическая стопа».

  2. В современной практике лечения СДС необходим отказ от использования пентоксифиллина, тиоктовой и альфа-липоевой кислот в пользу лекарственных средств с доказанной эффективностью.

  3. С целью разгрузки пораженной конечности при СДС рекомендуется использовать индивидуальную разгрузочную повязку, изготовленную по технологии Total Contact Cast.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лечение пациентов с синдромом диабетической стопы (фармакоэкономический анализ)./Лаврищева (Максимова) Н.В., Иванова Е.И., Гусов Т.В., Удовиченко О.В., Калашникова М.Ф., Алексеева В.М., Дедов И.И.//стендовый доклад V Всероссийский конгресс эндокринологов 30 октября-2 ноября, 2006, Москва;

  2. Современные методы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы./Павлова М.Г., Калашникова М.Ф., Гусов Т.В., Лаврищева (Максимова) Н.В.// Клиницист, №3, 2007, 9 с.

  3. Сравнительная фармакоэкономическая оценка методов разгрузки конечности при синдроме диабетическая стопы./ Лаврищева (Максимова) Н.В., Устюгова А.В., Калашникова М.Ф., Бублик Е.В., Удовиченко О.В.// устный доклад на международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация», 3-5 октября, 2008, Санкт-Петербург;

  4. Clinical and economic aspects of off-loading methods
    in patients with diabetic foot./ Maximova N., Udovichenko O., Kalashnikova M., Bublik E.// 8th Scientific Meeting Diabetic Foot Study Group, 25-28 september, 2009, Bled, Slovenia;

  5. Фармакоэкономические аспекты лечения синдрома диабетической стопы./ Калашникова М.Ф., Максимова Н.В., Удовиченко О.В., Сунцов Ю.И.//Сахарный диабет.-2010.-№2, 113 с.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК – высшая аттестационная комиссия

ГКБ – городская клиническая больница

ГОУ ВПО Первый МГМУ - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

ГП – городские поликлиники

ИРП - индивидуальная разгрузочная повязка

КДС - кабинет «Диабетическая стопа»

ЛС – лекарственные средства

МЭС - медико-экономические стандарты

ЖНВЛС - жизненно необходимые и важные лекарственные средства

РФ - Российская Федерация

СД – сахарный диабет

СДС – синдром диабетической стопы

ФГУ ЭНЦ – Федеральное государственное учреждение Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

ст. – степень

ТСС - Total Contact Cast



IWGDF - International Working Group on the Diabetic Foot

скачать файл



Смотрите также:
Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в городе Москва
457.08kb.
Италия эксклюзивная ортопедическая обувь, изменяющаяся в объеме
56.04kb.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении
141.68kb.
1. Ошибки эндодонтического лечения. Своевременное диагностирование, предупреждение и пути выхода из сложившихся критических ситуаций
109.36kb.
Оптимизация лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов пожилого и старческого возраста
1571.27kb.
«Детское плоскостопие: выявить и победить»
20.93kb.
Силивончик Н. Н. Статины и печень // Лечебное дело. 2009. № С. 43-54
269.69kb.
Cтоматологический статус у больного с синдромом элерса-данлоса I типа (клинический случай)  2007 г. Мишутина О. Л
67.8kb.
Уполномоченный по правам человека в городе Москве доклад о деятельности уполномоченного по правам человека в городе москве, о соблюдении и защите прав, свобод человека и гражданина в 2011 году москва
2299.21kb.
Руководство для пациентов, ожидающих и перенесших пересадку почки апарт москва, 2001 Под редакцией академика ран
66.96kb.
Профилактика и меры борьбы с комплексным респираторным синдромом в промышленном свиноводстве
377.51kb.
"Джек Лондон. Анализ произведения Мартин Иден"Студента 2 курса гр. Тбз-47Костина АлександраКиев 1998. В американском портовом городе Сан-Франциско жил простой, неотесанный, грубоватый парень по имени Мартин, по фамилии Иден
163.72kb.